Эндоскопы всех типов помогают проводить обследования и процедуры, которые ежедневно спасают жизни людей. Они требуют точности, надежности и абсолютной безопасности. Нельзя сказать, что эндоскопы доступны по цене, а срок их службы существенно ограничен.
Что представляет собой эндоскоп
Эндоскоп состоит из рабочей части, головки управления и соединительного кабеля с источником света и процессором изображения.
Головка, т.е. управляющая часть эндоскопа, оснащена:
- Рукояткой для управления движением наконечника.
- Клапаном для управления подачей воды и воздуха.
- Отсасыванием для содержимого желудочно-кишечного тракта.
- Различным количество кнопок, которым в разных моделях могут быть приданы разные функции. Например, чтобы "заморозить" изображение, увеличить масштаб, изменить контрастность и т.д.
В нижней части головки имеется отверстие для рабочего канала.
Рабочая часть представляет собой трубку с гибкой металлической леской, покрытой пластиковым полимером. Внутри рабочей части находятся кабели, управляющие движением наконечника эндоскопа, рабочий канал (биопсия/отсос), каналы для введения воды и воздуха, оптические волокна и кабели от датчика изображения CCD (прибор с зарядовой связью).
Кончик рабочей части можно сгибать в 4 направлениях (вверх - вниз и влево - вправо). В наконечнике находятся оптические волокна и линза объектива ПЗС, а также сопло для промывки объектива водой/воздухом.
В случае эндоскопов с косой или боковой оптикой (дуоденоскопы) на наконечнике также имеется лифт для введения насадки через рабочий канал; рычаг управления расположен на головке.
Конкретные эндоскопы различаются диаметром рабочей части, количеством (1-2) и диаметром рабочих каналов, радиусом изгиба наконечника эндоскопа и полем зрения.
Эндоскопическое оборудование для определенных частей желудочно-кишечного тракта будут более подробно описаны позже.
Дополнительные аксессуары
Возможности диагностической эндоскопии, в частности, терапевтической эндоскопии, обеспечиваются аксессуарами. Основные принадлежности, используемые в диагностической эндоскопии, включают:
- Пинцет для биопсии.
- Щетки для цитологического исследования.
- Катетер для окрашивания слизистой оболочки.
В терапевтической эндоскопии используется широкий спектр аксессуаров для:
- Гемостаз - иглы, зажимы, коагуляционные зонды, венозные лигатуры.
- Полипэктомия, резекция слизистой оболочки или подслизистая диссекция - электрохирургические кольца и ножи, кольца для лигатуры полипов.
- Удаление инородных тел - щипцы и захватывающие корзины.
- Сужение - пневматические и гидростатические баллоны, расширение протоков.
- Билиарная хирургия - проводники, катетеры для введения контраста, сфинктеротомия, баллоны и корзины для удаления налета и механические литотрипторы, протезы и зонды для дренирования желчных и панкреатических протоков.
- Желудочно-кишечные протезы - самонадувающиеся металлические протезы для пищевода и кишечника;.
- Другие специальные процедуры - баллон для абляции пищевода Барретта, фотодинамическая терапия и аксессуары для эндоскопического лечения кислотного рефлюкса.
Некоторые из них будут рассмотрены более подробно в отдельных показаниях к эндоскопическим процедурам.
Показатели качества в эндоскопии
В последние годы все большее значение в медицине приобретают показатели качества, в том числе конкретных медицинских процедур, включая эндоскопию.
Международная эндоскопическая номенклатура
Несколько лет назад ASGE опубликовала несколько статей с кратким изложением рекомендуемых показателей качества гастроинтестинальной эндоскопии - как общих, так и специфических для каждого отделения - которые должны быть проверены после анализа результатов эндоскопии и другой медицинской документации.
Соблюдение этих показателей должно не только значительно повысить безопасность и качество эндоскопии или процедуры, но и качество описания и предоставить важную информацию лечащему врачу.
Всемирная организация по эндоскопии пищеварительного тракта (OMED) с 1978 года работает над гармонизацией номенклатуры эндоскопов. Первый свод эндоскопической терминологии - названия патологических изменений и их определения - был опубликован в 1984 году.
Минимальная стандартная терминология (MST), целью которой является упрощение терминологии и унификация терминов, используемых в компьютерных базах данных, была утверждена спустя 20 лет после ее запуска. Еще одна версия (3.0) MST была опубликована в 2009 году и доступна на сайте OMED. Эта терминология должна использоваться везде, где это возможно, при описании эндоскопии.
Обучение и разрешение на выполнение эндоскопии желудочно-кишечного тракта
Эндоскопию должны проводить специалисты, прошедшие соответствующую подготовку. Большинство научных обществ и аккредитационных органов считают, что после завершения обучения, включающего практические занятия под контролем соответствующего количества эндоскопий и процедур, а также изучения определенного набора теоретических вопросов, эндоскопист должен быть допущен к работе.
Количество тестов, рекомендованных различными научными обществами для получения квалификации в соответствующих отделениях гастроинтестинальной эндоскопии, варьируется от.
- EGD от 130 до 500.
- От 100 до 500 колоноскопий;.
- От 140 до 200 ЭРХПГ.
- От 150 до 200 EUS.
Для более технически сложных ЭГД или колоноскопии, ЭРХПГ и ЭУС более низкие цифры объясняются предположением, что студенты, изучающие эти методы, заранее приобрели компетенцию в области базовых исследований. Конечно, простое выполнение определенного количества процедур не гарантирует приобретения технической компетенции и соответствующих знаний, поэтому обучение эндоскопии должно быть завершено экзаменами или другими действиями по проверке компетенции.
В Европе Закон о медицинских и стоматологических профессиях предусматривает, что врачи могут получить сертификаты, подтверждающие навыки в более узкой области медицины или в предоставлении конкретных медицинских услуг. Одним из навыков, на которые распространяется данное положение, является эндоскопия желудочно-кишечного тракта.
Обучение и порядок получения этого сертификата должны определяться постановлением министра здравоохранения о более узких областях медицины или навыках предоставления конкретных медицинских услуг, которое еще не издано.
В настоящее время в большинстве европейских стран единственным документом, подтверждающим базовые эндоскопические навыки, является диплом по гастроэнтерологии, который включает обучение эндоскопии верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта.
Следует подчеркнуть, что отсутствие звания специалиста, сертификата о квалификации или диплома о квалификации в области гастроэнтерологии не означает запрета на проведение гастроинтестинальной эндоскопии, но наличие звания специалиста или диплома о квалификации указывает на то, что врач в определенной степени приобрел эти навыки. Это обеспечивает надлежащее качество гастроинтестинальной эндоскопии или хирургического вмешательства.
Методы улучшения эндоскопического изображения
За последние несколько лет был достигнут большой прогресс в обработке эндоскопических изображений. Благодаря увеличению количества пикселей ПЗС-матрицы с 10-0,4 до 85-1,25 миллионов, эндоскопы были разработаны для отображения HD HDTV изображений.
Оптические и электронные фильтры
Для получения очень контрастных изображений поверхности слизистой и сосудистого рисунка можно использовать соответствующие оптические фильтры (NBI узкополосная визуализация, узкоспектральная визуализация - Olympus) или электронные фильтры (система iSCAN - Pentax и FICE - Fujinon).
Эти новшества помогают в дифференциальной диагностике патологических поражений и помогают в выборе участков для забора материала для гистологического исследования.
Автофлуоресценция
Еще один метод, который недавно стал использоваться для эндоскопической визуализации, - аутофлуоресценция (AFI - Automated Fluorescence Imaging). Этот метод основан на свете, испускаемом флуорофорами (присутствующими в клетках и активируемыми определенной длиной волны ультрафиолетового или видимого света), и их поглощении хромофорами. Поскольку их уровень в здоровых и патологически измененных тканях различен, AIF используется для обнаружения патологических изменений, которые не видны в белом свете.
Эндомикроскопия
Также были разработаны эндоскопы, обеспечивающие высокое (70-150×) оптическое увеличение, и эндоскопы, работающие с обычной световой микроскопией (эндоскопия) или лазерной конфокальной микроскопией для получения изображений. гистологических структур (увеличение 400-1400×, разрешение <1 мкм). Вопрос о том, найдут ли они широкое клиническое применение, остается открытым.
Хромоэндоскопия
Простым и недорогим способом улучшения эндоскопической визуализации для выявления патологических изменений, требующих биопсии, является хлоробромная эндоскопия или эндоскопия с красителем. Краситель вводится с помощью так называемого аэрозольного катетера.
Сегодня для эндоскопии чаще всего используются четыре агента: индокамин, уксусная кислота, раствор Люголя и метиленовый синий. Индокармин является контрастным веществом - он заполняет борозды в слизистой, улучшает структуру и создает трехмерный эффект.
Реже в качестве контрастного красителя используется метиленовый синий. Аналогичного трехмерного эффекта можно достичь, используя разбавленный пищевой уксус, который вызывает временные и обратимые изменения в структуре клеточных белков, производя оптический эффект отбеливания поверхности.
Раствор Люэголя и метиленовый синий используются для окрашивания методом адсорбции. Перед применением рекомендуется удалить слизь с помощью 10% N-ацетилцистеина. Раствор люголя окрашивает гликоген нормального многослойного сквамозного эпителия от зеленовато-коричневого до черного цвета. Диспластические и раковые поражения, метаплазия столбчатых клеток и воспалительные изменения (эрозии, язвы) остаются неокрашенными.
Метиленовый синий поглощается кишечными и метапластическими всасывающими клетками, окрашивая их в синий цвет. Желудочные и сквамозные эпителиальные клетки, а также диспластические и опухолевые клетки не окрашиваются.
Взятие материала для исследования
Одной из основных вспомогательных процедур при гастроинтестинальной эндоскопии является забор образцов, который выполняется с помощью биопсийных щипцов и мазков.
Гистопатологическое исследование также включает все или часть поражения, удаленного при полипэктомии, эндоскопической резекции слизистой оболочки или подслизистой диссекции. При эндоскопической резекции слизистой оболочки и подслизистой диссекции правильная подготовка материала позволяет патологу оценить целостность опухолевой процедуры.
Одна из самых распространенных ошибок - взятие слишком малого количества образцов и не в том месте, что может привести, например, к недиагностированному раку. Помните, что образцы следует по возможности брать из запущенных очагов поражения подозрительной неопластической этиологии, особенно желудка (чем больше, тем лучше - чувствительность 98% при 7 срезах). В случае язв образцы следует брать с краев поражений, не покрытых некротическими бляшками, и с дна язвы.
Направление на гистопатологическое исследование должно содержать указание на точное местоположение образца (резецированное поражение) и эндоскопический диагноз.
